姓    名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级           评估日期

服务项目

服务内容

合计

进食

A喂食 □     B饮水 □     C食物切碎或搅拌 □

提供       项服务

修饰

洗浴

A漱口 □     B刷牙 □     C洗脸 □     D洗手 □

提供       项服务

E义齿清洁 □   F口腔护理 □   G梳头 □   H洗脚□

I清洗会阴部 □   J剃须 □    K修剪指（趾）甲 □

L洗头 □      M理发 □     N洗浴 □

穿（脱）衣

A部分帮助穿脱 □     B完全帮助穿脱 □

C部分帮助更换 □     D完全帮助更换 □

提供       项服务

如厕

排泄

A提醒如厕 □      B扶助如厕 □

提供       项服务

C协助使用便器 □    D更换尿布 □    E清洁皮肤 □

移动

A协助站立 □     B协助行走 □      C协助上下楼 □

提供       项服务

D协助使用助步器 □      E协助使用轮椅 □

压疮护理

A定时翻身 □      B清洁皮肤 □

提供       项服务

物品整理

A部分帮助整理床单位 □     B完全帮助整理床单位 □

提供       项服务

C部分帮助整理衣物 □      D完全帮助整理衣物 □

用药

A保管药品 □      B发放药品 □      C帮助服药 □

提供       项服务

膳食

A一日三餐 □      B特殊饮食 □      C送餐 □

提供       项服务

洗涤

A衣物洗涤 □      B被褥洗涤 □      C尿布洗涤 □

提供       项服务

其它

A物品清洁、消毒 □     B预防保健 □    C社交娱乐 □

提供       项服务

约定服务

甲方代表签字                甲方盖章          乙/丙方签字                 

                   年      月     日                    年      月      日

注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

3．“合计”一栏在“提供      项服务”内填写字母。

乙方姓名

性别

出生年月

入住部门

床号

照护等级        评估日期       

丙方姓名

与老人关系

既往疾病介绍

□慢性支气管炎    □肺气肿     □肺源性心脏病    □支气管哮喘、扩张    □气胸

□慢性心衰        □心律失常   □高血压          □冠心病       □心脏瓣膜病

□心肌病          □脉管炎     □肺结核          □消化道出血   □胃溃疡

□结肠炎          □胆囊炎     □胆结石          □肝炎         □肝硬化

□肾功能不全      □肾炎       □泌尿系结石      □前列腺炎

□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）         □糖尿病       □骨质疏松

□痛风            □关节炎     □红斑狼疮        □贫血

□脑出血          □脑梗塞     □帕金森氏综合症  □重症肌无力   □癫痫

□美尼尔氏综合征               □老年性痴呆      □抑郁症       □焦虑症

□肿瘤            □白内障     □青光眼          □皮肤病

其它疾病                                                                            

现有疾病介绍

□慢性支气管炎    □肺气肿     □肺源性心脏病    □支气管哮喘、扩张    □气胸

□慢性心衰        □心律失常   □高血压          □冠心病

□心脏瓣膜病      □心肌病     □脉管炎

□消化道出血      □胃溃疡     □结肠炎     □胆囊炎     □胆结石      □肝硬化

□肾功能不全      □肾炎       □泌尿系结石      □前列腺炎

□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）         □糖尿病       □骨质疏松

□痛风            □关节炎     □红斑狼疮        □贫血

□脑出血          □脑梗塞     □帕金森氏综合症  □重症肌无力   □癫痫

□美尼尔氏综合征               □老年性痴呆      □抑郁症       □焦虑症

□肿瘤            □白内障     □青光眼          □皮肤病

其它疾病                                                                            

现服药情况

注：1．乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。

2．在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。

姓    名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级（首次）      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

等级

第一次变更

照护等级             

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

照护等级             

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

付费

标准

第一次变更

床位（托管）费：人民币        元/月

护理费：人民币       元/月

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

床位（托管）费：人民币       元/月

护理费：人民币       元/月

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

姓    名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级（首次）      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

内容

第一次变更

增加服务内容

减少服务内容

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

增加服务内容

减少服务内容

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

姓    名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级（首次）      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

外出

约定

第一次变更：

1．乙方                         

（应填写能或不能）自主决定外出。

2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。

注：外出时请带好个人信息卡。

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更：

1．乙方                         

（应填写能或不能）自主决定外出。

2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。

注：外出时请带好个人信息卡。

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

委托

发放

外配

药品

约定

第一次变更

1．乙方外出就医所配药品         

（应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。

2．甲方      （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

1．乙方外出就医所配药品         

（应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。

2．甲方      （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日