【系统统一编号】

基本事由

境内投资主体

名称：

联系人

姓名：

法定代表人:

座机：

地址：

手机：

所有制类型：（下拉列表选择）

电子邮件：

主管部门/集团总部

投资路径（仅限第一

层级境外企业）

名称：（可视情增加）

国家（地区）：

境外投资

最终目的地

国家（地区）：          省（州）：          城市：

境外企业名称

（最终目的地）

中文：

外文：

股权结构

中方

股东1：

股比：

股东2：（可视情增加）

股比：

外方

股东1：

股比：

股东2：

股比：

设立方式

○新设               ○并购                ○变更

经营范围

境外企业所属行业

（下拉式列表选择）

○  是否属于涉及出口国家限制出口的产品和技术的行业

○  是否属于影响一国（地区）以上利益的行业

注册资本

____，中方占    %股份，外方占    %股份

投资规模

投资总额______(折合______万元人民币)，其中，1.中方投资额______(折合______万元人民币)；2.外方投资额______(折合______万元人民币)。折算汇率：

中方出资币种

和金额（单位：万）

币种1：                         金额：

币种2：（可视情增加）               金额：

中方投资的构成

(单位：万美元)

境内

1.现金出资____（包括股东借款等债权出资），其中：自有资金____，银行贷款____（包括项目融资）；

2.实物出资____；

3.无形资产____；

4.股权出资____；

5.其他____。

境外

1.自有资金____；

2.银行贷款____（包括内保外贷、外保外贷等）；

3.其他____。

投资具体情况

项目

简况

（包括经营内容、规模、产品/市场、配套基础设施、投资回收期等。如属于并购类投资，需包括并购目标公司的生产经营状况、资产财务状况以及具体收购方案等）

项目

意义

(包括带动出口、获取技术、获得或建立营销网络、创造当地就业和税收等情况)

本单位承诺本表中涉及的投资无以下情形：

（一）危害中华人民共和国国家主权、安全和社会公共利益，或违反中华人民共和国法律法规；

（二）损害中华人民共和国与有关国家（地区）关系；

（三）违反中华人民共和国缔结或者参加的国际条约、协定；

（四）出口中华人民共和国禁止出口的产品和技术。

本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺遵守中华人民共和国及投资目的地相关法律法规，并按照《境外投资管理办法》（商务部令2014年第3号）的规定开展境外投资。

企业盖章：

                                                          年    月    日

注：实行核准管理的国家中，与我国未建交的国家名单参见中华人民共和国外交部网站（cs.mfa.gov.cn/zlbg/bgzl/qtzl/t1094257.shtml）；受联合国制裁的国家名单参见联合国中文网站（www.un.org/chinese/sc/committees/list_compend.shtml）。

以下由商务部或省级商务主管机关填写：

初核

复核

签发