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上海市养老服务合同
上海市养老服务合同

附件

 

                                        编号              

 

 

 

上海市养老服务合同

 

示范文本

 

2012机构版)

 

 

 

 

 

 

 

 

上海市工商行政管理

上海市民政局 制定

上海市社会福利行业协会

 

                                     合同编号:           

 

上海市养老服务合同示范文本

2012机构版)

 

甲方(服务机构):                                          

乙方(服务对象):                                         

丙方(担 人):                                         

 

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致,签订本合同。

第一条 服务内容与要求

1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙方提供约定服务,见《首次服务项目确认表》(附件1)。

2.服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第    执行。

1)《上海市养老机构设施与服务要求》。

2)其它:                                         

第二条 服务期限

1.服务期限自            日至            日。

第三条 服务费用

1.乙方支付甲方服务费用:人民币               /   

其中床位(托管)费:人民币                  /   

护理费:人民币                  /    

2.其它:                                           

第四条 支付方式

1.服务费用支付方式选择以下第          项执行。

1)按月支付(每月    日前支付当月费用)。

2)其它                                          

2.结算方式选择以下第          项执行。

1)现金结算    2)支票转账

第五条 保证金

1.乙方支付甲方入院保证金:人民币         元,合同签订之日起     日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。

第六条 甲方权利义务

1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。

2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护等级的,应经乙方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用,见《变更事项确认表》(1-3)(附件3)。

3.按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出相应处置:

1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承担。

2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药品管理服务,并办理相关药物交接手续。

3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则,甲方可按本合同第十条执行。

a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自身或他人安全的;

b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全的;

c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全的。

第七条 乙方权利义务

1.如实告知健康状况和药品使用情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。

2.配合甲方做好持续评估,确认照护等级。

3.入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定:

1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。

2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。

3)吸烟者应在指定地点吸烟。

4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。

5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。

第八条 丙方权利义务

1.有权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见和建议。

2.当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。

3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。

4.在乙方入住期间配合甲方管理:

1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。

2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。

3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。

4)当乙方不能自行处理时,办理乙方相应的费用结算,物品清理等事宜。

第九条 保险

1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。

2.甲方          (应填同意或不同意,打无效)投保养老机构责任险

3.乙方          (应填同意或不同意,打无效)投保入住老人意外险

第十条 合同的解除

1.有下列情形之一的,甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同:

1)乙方出现精神障碍,已经危及自身或他人人身、财产安全的。

2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。

3)逾期        月未支付费用(不得少于2个月)。

4)乙方连续请假外出超过        天(不得少于30天)。

2.有下列情形之一的,乙方可书面通知甲方解除本合同:

1)甲方丧失养老机构执业资格的。

2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求,受到行政处罚的。

3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。

第十一条 违约责任

1.甲方未按合同约定提供服务,给乙方造成损失的,应予以赔偿。

2乙方逾期支付服务费用的,每逾期一天应按逾期支付部分费用    %向甲方支付违约金。

3.其他违约责任:                                     

                                                      

第十二条 其他约定

1.外出约定:                                       

2.委托发放外配药品约定:                           

3.其它约定:                                       

第十三条 争议解决方式

合同各方发生争议的,可协商解决,或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的,请双方在签署合同时将此仲裁条款划去)

第十四条 附则

1.本合同未尽事宜,可另行协商签订补充协议。

2.本合同附件是本合同的组成部分,具有同等法律效力。

3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。

 

本合同附件:1.《首次服务项目确认表》

2.《首次入住健康状况介绍

3.《变更事项确认表》(1-3

 

甲方(服务机构):

名  称                                                 

住所(址)                                   邮编         

法定代表人                            联系电话            

签字/盖章                                  

 

乙方(服务对象):

姓  名                 性 别         出生年月          

身份证号                                                 

住所(址)                                               

户籍所在地                                  邮编         

签字/盖章                                   

 

丙方(担保人):

姓  名                 性 别         出生年月         

身份证号                                                 

住所地                                                   

户籍所在地                                 邮编         

与乙方关系                           联系电话            

签字/盖章                                   

 

签约日期                      

 

附件1

首次服务项目确认表

 

   

 

性别

 

出生年月

 

入住区域

 

床号

 

照护等级           评估日期

服务项目

服务内容

合计

进食

A喂食 □     B饮水 □     C食物切碎或搅拌 □

提供       项服务

修饰

洗浴

A漱口 □     B刷牙 □     C洗脸 □     D洗手 □

提供       项服务

E义齿清洁 □   F口腔护理 □   G梳头 □   H洗脚□

I清洗会阴部 □   J剃须 □    K修剪指(趾)甲 □

L洗头 □      M理发 □     N洗浴 □

穿(脱)衣

A部分帮助穿脱 □     B完全帮助穿脱 □

C部分帮助更换 □     D完全帮助更换 □

提供       项服务

如厕

排泄

A提醒如厕 □      B扶助如厕 □

提供       项服务

C协助使用便器 □    D更换尿布 □    E清洁皮肤 □

移动

A协助站立 □     B协助行走 □      C协助上下楼 □

提供       项服务

D协助使用助步器 □      E协助使用轮椅 □

压疮护理

A定时翻身 □      B清洁皮肤 □

提供       项服务

物品整理

A部分帮助整理床单位 □     B完全帮助整理床单位 □

提供       项服务

C部分帮助整理衣物 □      D完全帮助整理衣物 □

用药

A保管药品 □      B发放药品 □      C帮助服药 □

提供       项服务

膳食

A一日三餐 □      B特殊饮食 □      C送餐 □

提供       项服务

洗涤

A衣物洗涤 □      B被褥洗涤 □      C尿布洗涤 □

提供       项服务

其它

A物品清洁、消毒 □     B预防保健 □    C社交娱乐 □

提供       项服务

约定服务

 

 

甲方代表签字                甲方盖章          /丙方签字                 

                                                             

注:1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

3.“合计”一栏在“提供      项服务”内填写字母。

 

 

附件2

首次入住健康状况介绍

 

乙方姓名

 

性别

 

出生年月

 

入住部门

 

床号

 

照护等级        评估日期       

丙方姓名

 

与老人关系

 

既往疾病介绍

□慢性支气管炎    □肺气肿     □肺源性心脏病    □支气管哮喘、扩张    □气胸

□慢性心衰        □心律失常   □高血压          □冠心病       □心脏瓣膜病

□心肌病          □脉管炎     □肺结核          □消化道出血   □胃溃疡

□结肠炎          □胆囊炎     □胆结石          □肝炎         □肝硬化

□肾功能不全      □肾炎       □泌尿系结石      □前列腺炎

□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节)         □糖尿病       □骨质疏松

□痛风            □关节炎     □红斑狼疮        □贫血

□脑出血          □脑梗塞     □帕金森氏综合症  □重症肌无力   □癫痫

□美尼尔氏综合征               □老年性痴呆      □抑郁症       □焦虑症

□肿瘤            □白内障     □青光眼          □皮肤病

其它疾病                                                                            

现有疾病介绍

□慢性支气管炎    □肺气肿     □肺源性心脏病    □支气管哮喘、扩张    □气胸

□慢性心衰        □心律失常   □高血压          □冠心病

□心脏瓣膜病      □心肌病     □脉管炎

□消化道出血      □胃溃疡     □结肠炎     □胆囊炎     □胆结石      □肝硬化

□肾功能不全      □肾炎       □泌尿系结石      □前列腺炎

□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节)         □糖尿病       □骨质疏松

□痛风            □关节炎     □红斑狼疮        □贫血

□脑出血          □脑梗塞     □帕金森氏综合症  □重症肌无力   □癫痫

□美尼尔氏综合征               □老年性痴呆      □抑郁症       □焦虑症

□肿瘤            □白内障     □青光眼          □皮肤病

其它疾病                                                                            

现服药情况

 

注:1.乙方申请入住甲方时,由乙方或丙方填写,介绍乙方所患疾病情况。

2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。

 

附件3 变更事项确认表(1-3

 

变更事项确认表(1

 

   

 

性别

 

出生年月

 

入住区域

 

床号

 

照护等级(首次)      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

等级

第一次变更

 

 

照护等级             

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

             

第二次变更

 

 

照护等级             

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

             

付费

标准

第一次变更

 

床位(托管)费:人民币        /

 

护理费:人民币       /

甲方代表签章:

 

/丙方签章:

 

             

第二次变更

 

床位(托管)费:人民币       /

 

护理费:人民币       /

甲方代表签章:

 

/丙方签章:

 

             

 

变更事项确认表(2

 

   

 

性别

 

出生年月

 

入住区域

 

床号

 

照护等级(首次)      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

内容

第一次变更

增加服务内容

                                

                                 

                                

 

减少服务内容

                                

                                

                                

 

 

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

 

             

 

第二次变更

增加服务内容

                               

                                

                               

 

减少服务内容

                               

                               

                               

 

 

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

 

             

 

变更事项确认表(3

 

   

 

性别

 

出生年月

 

入住区域

 

床号

 

照护等级(首次)      评估日期       

变更事项

变更后的状况

变更后签章

外出

约定

第一次变更:

1.乙方                         

(应填写能或不能)自主决定外出。

2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行承担。

 

注:外出时请带好个人信息卡。

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

 

             

第二次变更:

1.乙方                         

(应填写能或不能)自主决定外出。

2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行承担。

 

注:外出时请带好个人信息卡。

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

 

             

委托

发放

外配

药品

约定

第一次变更

1.乙方外出就医所配药品         

(应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。

2.甲方      (应填写接受或不接受)乙/丙方委托:外出就医所配药品按医嘱发放。

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章:

 

             

第二次变更

1.乙方外出就医所配药品         

(应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。

2.甲方      (应填写接受或不接受)乙/丙方委托:外出就医所配药品按医嘱发放。

 

甲方代表签章:

 

 

/丙方签章: